ОМС — Правовое регулирование обязательного медицинского страхования в Российской Федерации (часть 9)

ОМС — основная тема материала.

Медицинское страхование выступает основой здравоохранения и осуществляется в двух формах. Обязательное медицинское страхование направлено на обеспечение застрахованному лицу гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового случая в соответствии с базовой программой страхования, которая выступает составной частью программы государственных гарантий. Добровольное медицинское страхование призвано обеспечить население медицинскими услугами сверх установленного минимума, являясь дополнением и, тем самым, расширяя возможности населения не только в непосредственном получении медицинской помощи, но и в осуществлении диагностических и профилактических мероприятий, а также в проведении немаловажного реабилитационного лечения.

На сегодняшний день данный институт не имеет четкого законодательного регулирования: отсутствует определение договора ОМС, нет четкого перечня существенных условий, соотношения ОМС и ДМС.

Основные положения определяются либо содержанием конкретного заключенного договора, либо правилами, утверждаемыми страховыми организациями.

Известный российский цивилист А.И. Худяков справедливо отмечал в своих работах, что свободу поведения сторон, хоть и оформленную договором, нельзя считать безграничной, и при добровольном страховании государство, так или иначе, должно регулировать эти отношения, для чего и служит страховое право.

Получается, что такие документы должны быть выполнены в соответствии с требованиями российского законодательства: Конституцией, Гражданским кодексом и Законом «Об организации страхового дела в РФ».

Однако, если обратиться к перечисленным нормативным актам, необходимые требования либо носят общий характер, либо они отсутствуют.

При такой ситуации, на наш взгляд, главный участник этих отношений – потребитель, оказывается более слабой, незащищенной стороной. И более того, в ГК РФ отсутствует понятие «обязательное медицинское страхование». Договор об обязательном медицинском страховании регулируется нормами ГК РФ в сфере личного страхования.

В связи с чем, считаем необходимым внести дополнительный пункт в ст. 927 ГК РФ (добровольное и обязательное страхование), дополнив ее ч. 4, которую изложить в следующей редакции: обязательное медицинское страхование – это страхование, осуществляемое в силу договора, заключенного между участниками правоотношений, складывающихся по вопросам предоставления медицинских услуг».

Считаем, что специфика договора ОМС требует законодательного расширения и конкретизации перечня существенных условий. Интересным представляется также факт включения особого субъекта правоотношений из договора ОМС – медицинской организации.

Вывод к третьей главе

Проблемы реализации договора обязательного медицинского страхования на практике отражаются в судебных спорах по вопросам: отказа страховой компании в выплате страховой суммы, в виду возможности получения медицинских услуг по программе ОМС (соотношение ОМС и ДМС) и навязывание договора ДМС как дополнительной услуги при заключении иных видов страхования. Гражданину была сделана срочная операция, включенная в программу ДМС, которую он оплатил сам, а после обращения в страховую компанию за возмещением расходов ему было отказано, ссылаясь на то, что данная услуга включена в программу ОМС.

На наш взгляд, необходимо четкое закрепление процедуры соотношения программ ОМС и ДМС.

Также считаем необходимым введение новых статьей в нормы ГК РФ, с помощью которых будет закреплено:

• Во-первых, особый субъект обязательного медицинского страхования – медицинская организация.
• Во-вторых, необходимо закрепление перечня существенных условий договора обязательного медицинского страхования: о застрахованном лице, о страховом случае, о размере страховой суммы, о сроке действия договора, размер, сроки и порядок внесения страховой премии, страховая программа с соответствующим перечнем медицинских учреждений, перечень лекарственных препаратов (которые соответствуют выбранной программе страхования).
• В-третьих, необходимость включение права выбора страхователя (застрахованного лица) программы ОМС или ДМС, а также их соотношение.
• В-четвертых, закрепление особенностей ответственности страховщиков при нарушении условий договора ОМС.

и, страховая программа с соответствующим перечнем медицинских учреждений, перечень лекарственных препаратов (которые соответствуют выбранной программе страхования).

В-третьих, необходимость включение права выбора страхователя (застрахованного лица) программы ОМС или ДМС, а также их соотношение.

В-четвертых, закрепление особенностей ответственности страховщиков при нарушении условий договора ОМС.

Закон № 326-ФЗ предусматривает разработку базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования. Правила ОМС регулируют правоотношения субъектов. С 2011 года этот порядок в корне поменялся. Теперь право на получение бесплатной медпомощи реализуется на основании двух договоров: о финансовом обеспечении ОМС; на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Эти договоры в пользу застрахованных лиц заключают между собой участники ОМС – ТФОМС, страховая медицинская организация и лечебное учреждение.

В связи с развернувшейся в последнее время дискуссией о возможной замене модели обязательного медицинского страхования (ОМС) бюджетной моделью финансирования здравоохранения возникают два главных вопроса:

• обладает ли модель ОМС такими характеристиками, которые не могут быть обеспечены бюджетной моделью финансирования здравоохранения;
• существуют ли эмпирические свидетельства позитивного влияния российской системы ОМС на показатели развития здравоохранения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате исследования, было установлено, что в качестве базового правового акта, которым регулируются правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования, на сегодняшний день является Федеральный Закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В его нормах определены статусы всех участников обязательного медицинского страхования, а также их права и обязанности, установлены принципы осуществления обязательного медицинского страхования и т.д.

В качестве недостатка данного правового акта следует назвать то, что им не охватываются все стороны отношений, а регулируется только самые основные и важные. Это способствует тому, что другие правовые акты, действующие в сфере обязательного медицинского страхования являются источниками-основ, то есть задают общие направления в правовом регулировании отношений.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются: застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд. Участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации. Застрахованными лицами являются: граждане РФ; постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства; лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 № 4528-1 «О беженцах».

До вступления в силу Закона № 326- ФЗ договоры на ОМС со страховыми медицинскими организациями заключал страхователь (работодатель – для трудящихся, органы власти субъектов РФ и местного самоуправления – для неработающего населения).

Закон № 326-ФЗ предусматривает разработку базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования. Правила обязательного медицинского страхования регулируют правоотношения субъектов. С 2011 года этот порядок в корне поменялся. Теперь право на получение бесплатной медпомощи реализуется на основании двух договоров: о финансовом обеспечении ОМС; на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Эти договоры в пользу застрахованных лиц заключают между собой участники ОМС – ТФОМС, страховая медицинская организация и лечебное учреждение.

В связи с развернувшейся в последнее время дискуссией о возможной замене модели обязательного медицинского страхования (ОМС) бюджетной моделью финансирования здравоохранения возникают два главных вопроса:

• обладает ли модель ОМС такими характеристиками, которые не могут быть обеспечены бюджетной моделью финансирования здравоохранения;
• существуют ли эмпирические свидетельства позитивного влияния российской системы ОМС на показатели развития здравоохранения.

Первая отличительная особенность модели ОМС состоит в формировании финансовых средств в здравоохранении на основе целевого страхового взноса. Это создает условия для более устойчивого притока средств в здравоохранение вследствие ослабления зависимости финансового обеспечения отрасли от бюджетных приоритетов, которые десятилетиями складывались не в ее пользу. Но реальное влияние целевого взноса определяется действием дополнительных факторов, главным из которых является наличие устойчивого экономического роста.

Российская система ОМС не смогла нейтрализовать действие макроэкономических факторов, сдерживающих полноценное финансовое обеспечение отрасли. Реальные расходы на здравоохранение только в 2006 г. достигли уровня 1991 г. и лишь в последующий период стали расти. В то же время наши оценки показывают, что в период трансформационного экономического кризиса в 1990-х гг. падение реальных расходов государства на здравоохранение было меньше, чем в других отраслях социальной сферы.

В последующие годы наличие целевого страхового взноса побудило государство конкретизировать обязательства в отношении финансового обеспечения здравоохранения: в 2010 г. были установлены твердые нормативы страховых взносов субъектов Российской Федерации на ОМС неработающего населения.

Все это дает основания для вывода, что заложенный в модели ОМС принцип целевого источника финансирования здравоохранения несет в себе потенциал обеспечения устойчивого притока средств, который реализуется при наличии устойчивого экономического роста.

Вторая особенность модели ОМС – значительный потенциал выравнивания финансового обеспечения здравоохранения в разрезе отдельных регионов при условии централизации страховых взносов.

Эксперт

Анна

Исследования ученых о взаимосвязи ума и красоты говорят о том, что умные люди – красивые!

Задать вопрос

Представленная информация была полезной?

ДА

83.72%

НЕТ

16.28%

Проголосовало: 258

или напишите нам прямо сейчас:

⚠️ Пожалуйста, пишите в MAX или заполните форму выше.

В России Telegram и WhatsApp блокируют - сообщения могут не дойти.

Написать в MAXНаписать в TelegramНаписать в WhatsApp

Отзывы наших клиентов

• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
•