ОМС — Правовое регулирование обязательного медицинского страхования в Российской Федерации (часть 4)

ОМС — основная тема материала.

Для реализации данного принципа необходимо сосредоточение необходимых финансовых ресурсов в распоряжении государства и распределение их на определенные цели, способствующие выполнению социальных обязательств Российской Федерации перед гражданами. Одним из таких социальных обязательств является обеспечение конституционного права граждан на охрану здоровья и бесплатную медицин- скую помощь. Для реализации данного права в России и создано обязательное медицинское страхование.

Сосредоточение необходимых финансовых ресурсов и их распределение осуществляется государственным социальным внебюджетным фондом – Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС); принцип законности является важнейшим во всей системе российского права, в том числе и в финансово-правовом регулировании системы ОМС.

За нарушение норм финансового права установлены соответствующие виды ответственности. Так, они предусмотрены в отношении страхователей – при неуплате страховых взносов (налоговая ответственность, уголовная ответственность) и медицинских организаций (штрафные санкции); принцип плановости означает, что финансовая деятельность государства основывается на действии финансовых планов, которые разрабатываются в соответствии с государственными программами.

Представляется необходимым из состава принципов ОМС выделить принципы финансового обеспечения системы обязательного медицинского страхования. Таковыми являются: принцип обеспечения гарантий бесплатного оказания медицинской помощи застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования, который заключает в себе весь смысл системы обязательного медицинского страхования. Так, при обращении за медицинской помощью застрахованное лицо может не сомневаться в том, что ему окажут медицинскую помощь бесплатно.

Оплата оказываемой помощи происходит за счет средств обязательного медицинского страхования, аккумулируемых фондом ОМС. Примечательно, что бесплатность медицинской помощи не абсолютна. Расходы, произведенные в процессе оказания медицинской помощи – необходимо оплачивать. Но непосредственная оплата данных расходов производится незастрахованным лицом. Из данного принципа вытекает еще один, не менее важный принцип финансового обеспечения системы обязательного медицинского страхования – принцип общественной солидарности. Он выделяется большинством ученых, рассматривающих принципы обязательного страхования.

По мнению Х.В. Пешковой, в отношении ОМС этот принцип заключается в том, что лицо, которое нуждается в медицинской помощи, не должно нести имущественную нагрузку. Оплата расходов, связанных с оказанием медицинской помощи, обеспечивается страховщиком. С этим мнением стоит согласиться.

Данный принцип широко применяется в судебной практике.

Так, Решением Арбитражного Суда Cвердловской области от 14 октября 2015 г. по делу А60- 25403/20155 установлено, что Муниципальное бюджетное учреждение «Центральная городская клиническая больница № 6» обратилось в арбитражный суд с иском к страховой медицинской организации ОАО «Страховая компания «Согаз-мед» о взыскании финансовых средств (задолженности) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Истец указывал, что в спорный период (декабрь 2014 г.) оказал застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, оплата произведенных расходов (104156194 руб. 00 коп. за оказание медицинской помощи в дневном стационаре) страховой медицинской организацией не была произведена. Ответчик указывал, что требование истца незаконно по причине превышения планового объема оказанной медицинской помощи. Страховая медицинская организация считает, что она вправе не оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи сверх распределенного объема, который установлен решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Суд удовлетворил исковые требования, указав следующее: превышение объемов оказания медицинской помощи было обусловлено объективными причинами (оказание неотложной медицинской помощи женщинам в дневных стационарах женской консультации при возникновении различных патологий беременности). Не представляется возможным спрогнозировать количество случаев оказания такого вида неотложной медицинской помощи. Истец не имел права отказать в медицинской помощи обратившимся. Действующее законодательство не ставит в зависимость от запланированного объема оказания медицинской помощи возможность оказания медицинскими учреждениями бесплатной медицинской помощи гражданину в рамках обязательного медицинского страхования.

В данном случае медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам медицинскими организациями сверх установленного планового объема, являются страховыми случаями и подлежат оплате.

во не ставит в зависимость от запланированного объема оказания медицинской помощи возможность оказания медицинскими учреждениями бесплатной медицинской помощи гражданину в рамках обязательного медицинского страхования.

В данном случае медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам медицинскими организациями сверх установленного планового объема, являются страховыми случаями и подлежат оплате.

Принцип устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования подразумевает стабильность финансового обеспечения ОМС. Основной гарантией обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования в России выступает обязательность уплаты страхователями страховых взносов, из которых, по большей части, и формируется денежный фонд страховщика. Для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС также формируются и используются резервы.

Думается, что основными принципами финансово-правового регулирования системы обязательного медицинского страхования являются: принцип социальной направленности финансово-правового регулирования, принцип законности, принцип плановости, принцип обеспечения гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Для системы ОМС характерно наличие принципа планирования объемов медицинской помощи. Территориальные фонды ОМС, участвуя в Комиссиях, отстаивают позицию сокращения объемов стационарной помощи и повышения интенсивности лечебно-диагностической работы в стационарах. Тарифная политика в растущей мере ориентирована на перемещение финансовых средств в медицинские организации, оказывающие амбулаторную медицинскую помощь. Наметилась линия на стационаро-замещение и перемещение медицинской помощи в дневные стационары. Используемые способы оплаты медицинской помощи ориентированы на формирование более рациональной структуры медицинской помощи.

Вывод к первой главе

Система обязательного медицинского страхования представляет собой сложный механизм финансового обеспечения здравоохранения, в котором важное значение имеет дифференцированное планирование предстоящих расходов на оказание одного случая медицинской помощи в амбулаторных условиях, в условиях стационара и дневного стационара, скорой медицинской помощи.

ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ ДОГОВОРНЫХ ОТНОШЕНИЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

2.1. Договор обязательного медицинского страхования его условия и особенности

Организация обязательного медицинского страхования осуществляется на договорной основе.

Характерна необходимость оформления договора между страховщиками и страхователями возникает до того момента, как наступает страховой случай, предусмотренный обязательным социальным страхованием.

Вопросы предоставления гражданам медицинской помощи нельзя недооценивать: здоровье человека и гражданина – это высшая ценность; отечественное законодательство создаёт защитные механизмы данного права, а также гарантирует каждому оказание квалифицированной медицинской помощи. В связи с тем, что услуги не имеют материального овеществленного результата, стороны заключившие договор возмездного оказания медицинских услуг, могут по-разному понимать и воспринимать тот результат, который должен быть или уже был достигнут.

Оказываемая медицинская услуга, является существенным условием заключаемого договора ОМС, однако законодатели не включили в правовое регулирование предмета договора ОМС достижение результата, ради которого он заключается.

Застрахованные лица являются получателями медицинских услуг, и наделены конкретными правами, и гарантиями по их реализации. Среди таковых прав, помимо права на получение бесплатной медицинской помощи, закреплено также право на получение медицинской услуги надлежащего качества, отвечающей всем требованиям безопасности.

В правовом поле сферы охраны здоровья центральная фигура – это пациент, поскольку без него система охраны здоровья будет понятием абстрактным и не имеет никакого смысла.

Оказание медицинских услуг всегда сопряжено с определенным риском для пациента, поскольку объектами выступают его жизнь и здоровье, которые являются нематериальными благами, характеризующееся особым правовым режимом согласно ч. 2 ст. 7 Конституции РФ и ст. 150 ГК РФ.

Лечебное учреждение и пациент на стадии определения объема и вида медицинской помощи, которая будет оказана пациенту, могут установить завышенные или не регулируемые стандартами и регламентами критерии надлежащего оказания медицинской помощи. В таком случае нарушение данных соглашений со стороны лечебного учреждения будет являться противоправным действием или бездействием. Для определения противоправности действий важно определить, чем именно должен был руководствоваться исполнитель услуг, круг обязанностей и ограничений в его действиях применительно к каждому конкретному случаю. Противоправность при оказании медицинских услуг заключается в нарушении медицинскими работниками при оказании медицинской помощи порядков, стандартов и иных условий, определенных законодательством, договором между сторонами, медицинской практикой или не совершение данными лицами действий, или ненадлежащие выполнение указанных действий, предписанных им регламентирующими нормами, повлекшее в итоге нарушение прав пациента.

Эксперт

Анна

Исследования ученых о взаимосвязи ума и красоты говорят о том, что умные люди – красивые!

Задать вопрос

Представленная информация была полезной?

ДА

83.72%

НЕТ

16.28%

Проголосовало: 258

или напишите нам прямо сейчас:

⚠️ Пожалуйста, пишите в MAX или заполните форму выше.

В России Telegram и WhatsApp блокируют - сообщения могут не дойти.

Написать в MAXНаписать в TelegramНаписать в WhatsApp

Отзывы наших клиентов

• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
•