ОМС — Правовое регулирование обязательного медицинского страхования в Российской Федерации (часть 3)

Основной функцией ФФОМС выступает реализация государственной политики в отношении медицинского страхования населения. Данная организация рассчитывает страховые взносы, контролирует перечисление денежных средств по страховке, а также занимается регулярным статистическим сбором, касающимся медицинского страхования. Также сотрудники ФФОМС разрабатывают нормативные акты и законы в области ОМС, обеспечивают подготовку специалистов, занятых в этой сфере, и организуют научно-исследовательские работы. Основным источником финансирования ФФОМС являются налоги, страховые взносы и межбюджетный трансферт бюджету ФФОМС на компенсацию выпадающих доходов бюджета ФОМС в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС.

Особенностью ОМС является значительный потенциал выравнивания финансового обеспечения здравоохранения в разрезе регионов. После принятия Федерального закона № 326 «Об обязательном медицинском страховании» была проведена централизация страховых взносов на ОМС, что дало возможность начать работу по выравниванию финансового обеспечения здравоохранения в регионах.

ых тарифов страховых взносов на ОМС.

Особенностью ОМС является значительный потенциал выравнивания финансового обеспечения здравоохранения в разрезе регионов. После принятия Федерального закона № 326 «Об обязательном медицинском страховании» была проведена централизация страховых взносов на ОМС, что дало возможность начать работу по выравниванию финансового обеспечения здравоохранения в регионах.

Основными источниками поступления средств в ТФОМС являются безвозмездные поступления. Страховые взносы в территориальные фонды в настоящее время отменены, а уплачиваемые ранее в них взносы платятся в ФФОМС.

Следующим субъектом системы российского ОМС являются медицинские учреждения – самостоятельные хозяйствующие субъекты, которые строят свою деятельность на основе заключения договоров со страховыми медицинскими организациями. Более полным понятием, характеризующим данного участника системы медицинского страхования, является лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ).

Также, субъектами системы обязательного медицинского страхования являются непосредственно застрахованные лица.

Таким образом, реализация программ обязательного медицинского страхования осуществляется через деятельность его субъектов.

Субъектами обязательного медицинского страхования в Российской Федерации являются: страхователь, застрахованный, Федеральный ОМС, территориальные фонды ОМС, страховая медицинская организация, медицинское или лечебно-профилактическое учреждение. Деятельность данных субъектов осуществляется через действие важнейших нормативных правовых актов, регулирующих обязательное медицинское страхование.

1.3. Правовые основы обязательного медицинского страхования в РФ

Правовые нормы медицинского страхования, в том числе и дополнительного, включают нормативные акты различного уровня. Следует отметить, что основная сфера действия всех правовых актов в области медицинского страхования распространяется на все виды страховых услуг, в том числе и на добровольное медицинское страхование.

Правоотношения, основанные на реализации договоров обязательного медицинского страхования, регулируются нормами Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также нормами Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании».

Законодательство, регламентирующее порядок в сфере обязательного медицинского страхования, выполняет задачу по субсидированию оказываемой медицинской помощи гражданам. В настоящее время обязательное медицинское страхование граждан является основным инструментом социальной защиты населения при получении необходимой медицинской помощи. В РФ система медицинского страхования осуществляется в двух формах – обязательной и добровольной.

Правовое регулирование социального обеспечения осуществляется различными правовыми актами. Основная цель правового регулирования социального обеспечения заключается в предоставлении гарантий, а также повышения социального уровня жизни отдельных категорий граждан.

В соответствии со статьей 7 Конституции РФ, Российская Федерация – это социальное государство, что предполагает создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека.

Статьей 39 Основного Закона Российской Федерации закрепляется право на социальное обеспечение и одновременно возлагается на государство обязанность по созданию условий для его беспрепятственного осуществления, поощряются добровольное социальное страхование, а также создание дополнительных форм социального обеспечения и благотворительность.

Данная декларация регламентирует основные постулаты в области международного медицинского права, иллюстрирует основные принципы, на которых базируется данное право во всем мире.

В рамках Федерального закона от 28.12.2013 года № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» закреплены правовые гарантии соблюдения прав граждан в сфере социального обслуживания, а также установлен понятийный аппарат социального обеспечения отдельных категорий граждан.

На основании норм Федерального закона РФ «О социальной защите инвалидов», установлено, что в отношении данных граждан осуществляется социальная защита, под которой понимают систему гарантированных экономических, правовых мер поддержки.

Все страховые правоотношения основаны на договорах. Важнейшее место среди договоров страхования, принадлежит договору личного страхования физических лиц. По нашему мнению, значимость договора страхования заключена в обеспечении застрахованного лица (страхователя) материальной поддержкой в случае наступления определенных в договоре событий (т.е. страхового случая), связанных с жизнью и здоровьем последнего.

В договоре страхования страховая сумма устанавливается на момент подписания договора с обусловленным размером периодических выплат. Страхователь согласовывает со страховщиком размер данных выплат, который напрямую будет зависеть от финансовых возможностей застрахованного лица и размера страховой премии страховщика. Отдельно оговариваются в договоре обязательного медицинского страхования условия.

Прежде, чем заключить договор с ФОМС необходимо ознакомиться с характерными особенностями этого документа. Расторжение договора обязательного медицинского страхования возможно при наличии соответствующего заявления. Отметим, что в ходе исполнения договоров обязательного медицинского страхования возникают различные проблемы. Во-первых, проблема, связанная с некачественным оказанием медицинской помощи. Договорные отношения страхования в рамках обязательного медицинского страхования не допускают такой вид страхового случая, как наступление вреда в результате некачественной работы медицинской организации.

Тем самым, создается непреодолимый барьер между системой страхования и возможностью привлечения медицинской организации к деликтной ответственности. Разрешение указанной проблемы видится в изменении действующего законодательства об обязательном медицинском страховании.

Во-первых, необходимо включить в состав страхового случая врачебные ошибки, что позволит страховым организациям, которые являются профессионалами в области медицины, привлекать к гражданско-правовой ответственности медицинские организации в связи с оказанием некачественного медицинского обслуживания в порядке суброгации. Тем самым пациентам будет гарантирована защита права на охрану здоровья со стороны государства. Конституционное право личности на охрану здоровья будет надежно защищено. Сегодня в обществе усилился запрос на социальную справедливость. О какой социальной справедливости в отношениях обязательного страхования может идти речь, если гражданин не может защитить свое неотъемлемое право на охрану здоровья.

ем самым пациентам будет гарантирована защита права на охрану здоровья со стороны государства. Конституционное право личности на охрану здоровья будет надежно защищено. Сегодня в обществе усилился запрос на социальную справедливость. О какой социальной справедливости в отношениях обязательного страхования может идти речь, если гражданин не может защитить свое неотъемлемое право на охрану здоровья.

Во-вторых, наблюдается проблема обеспечения прав застрахованных на медицинскую помощь по договорам медицинского страхования должна быть решена посредством совершенствования работы диспетчерской службы страховщика и оптимизации её взаимодействия с медицинской организацией. Приоритет при этом должен быть отдан использованию способа обслуживания застрахованных лиц по списку при первичном обращении, в остальных случаях – способу работы по направлениям.

В-третьих, проблема обеспечения прав застрахованных на медицинскую помощь по договорам медицинского страхования может быть решена не иначе как путем внесения изменений в Закон Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Для ее решения необходимо закрепить права страховщика на проверку документов, удостоверяющих исполнение обязательств медицинскими организациями по договорам добровольного медицинского страхования и проведения медико-экономической экспертизы этих документов, а при необходимости – также и экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам.

Предложенные варианты разрешения проблем договоров обязательного медицинского страхования позволит обеспечить защиту прав пациентов, в случае нарушения медицинскими организациями условий договора.

Три принципа наиболее полно отражают основы финансово-правового регулирования системы ОМС в России: принцип социальной направленности финансово-правового регулирования характеризует Россию как социальное государство, которое призвано обеспечить свободное развитие и достойную жизнь человека.

Эксперт

Анна

Исследования ученых о взаимосвязи ума и красоты говорят о том, что умные люди – красивые!

Задать вопрос

Представленная информация была полезной?

ДА

83.72%

НЕТ

16.28%

Проголосовало: 258

или напишите нам прямо сейчас:

⚠️ Пожалуйста, пишите в MAX или заполните форму выше.

В России Telegram и WhatsApp блокируют - сообщения могут не дойти.

Написать в MAXНаписать в TelegramНаписать в WhatsApp

Отзывы наших клиентов

• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
•