ОМС — Правовое регулирование обязательного медицинского страхования в Российской Федерации (часть 6)

ОМС — основная тема материала.

• предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи, о режиме работы этой организации, видах оказываемой медицинской помощи;
• представление счетов (реестра счетов) за оказанную медицинскую помощь;
• представление отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иной отчетности в порядке, установленном Федеральным фондом;
• выполнение иных предусмотренных Федеральным законом и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию обязанностей.

Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров-счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. За неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств должна уплатить медицинской организации пени.

Итак, при ненадлежащем исполнении договора ОМС на виновных лиц может быть возложена юридическая ответственность. Вид юридической ответственности зависит от характера самого нарушения. Это может быть гражданско-правовая, либо административная ответственность за нарушение условий договора ОМС.

Подчеркнем, что привлечение непосредственно работников медицинских организаций при оказании им медицинских услуг ненадлежащего качества может осуществлять отдельно от действия договора ОМС.

2.3. Специфика заключения и исполнения договора обязательного медицинского страхования в РФ

Специфика заключения договора ОМС определена его существенными условиями, письменной формой договора, а также особенностями его исполнения, которое осуществляется в пользу гражданина в рамках оказания и оплаты оказанной ему медицинской помощи, в рамках программ по обязательному медицинскому страхованию, а также договора о финансовом обеспечении ОМС, который заключается между страховой компанией и территориальным фондом ОМС.

Данные договоры с точки зрения ГК РФ (ст. 430) можно позиционировать как договоры в пользу третьего лица, выгодоприобретателем по которым является застрахованный гражданин, интересы которого в новых условиях защищаются в порядке гражданского судопроизводства.

Участие гражданина в своеобразной договорной конструкции системы обязательного медицинского страхования документируется письменным заявлением, с которым он обращается в страховую медицинскую организацию для получения страхового полиса.

При заключении и исполнении договора обязательного медицинского страхования осуществляется на основе информированного добровольного согласия гражданина на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в виде подписываемого сторонами документа.

Неравенство положения сторон, обусловленное различной степенью информированности о предмете соглашения, невозможность оценки полноты и достаточности информированности, явная зависимость одной стороны от другой приводят к очевидному формализму процедуры ее заключения.

Обязательное медицинское страхование позволяет избежать формализм письменного оформления согласия пациента на медицинское вмешательство, предусмотрев обязательства и ответственность медицинского учреждения по информированию пациента в договоре на оказание и оплату медицинской помощи.

В этом же договоре должны быть закреплены права и ответственность страховой медицинской организации за квалифицированную защиту прав пациентов, в том числе, в части информированности и добровольности при получении медицинской помощи.

Для исполнения договора ОМС важно получение согласия на медицинское вмешательство или отказа от него со стороны граждан. Которое может быть получено и в устной форме.

Считаем необходимым внести изменения и/или дополнения в отдельные нормативные акты, регулирующие получение гражданами медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования: в предложенную Федеральным фондом ОМС форму заявления, с которым гражданин обращается в страховую медицинскую организацию для получения полиса, следует включить обязательства страховой компании о соблюдении принципа информированного добровольного согласия пациента при обращении за медицинской помощью; ответственность медицинского учреждения за обеспечение информированности и добровольности при оказании застрахованному гражданину медицинской помощи.

я, с которым гражданин обращается в страховую медицинскую организацию для получения полиса, следует включить обязательства страховой компании о соблюдении принципа информированного добровольного согласия пациента при обращении за медицинской помощью; ответственность медицинского учреждения за обеспечение информированности и добровольности при оказании застрахованному гражданину медицинской помощи.

По нашему мнению, минимизация формализма во взаимоотношениях пациента и медицинского учреждения, проявляющегося в настоящее время в обязательной процедуре письменного подтверждения согласия на медицинское вмешательство или отказа от него, будет способствовать увеличению степени доверия пациента к медицинским работникам, медицинским учреждениям и к системе здравоохранения в целом.

Лица, причисляемые законодателем к субъектам ОМС и участникам ОМС (территориальными фондами, страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями), имеют определенные взаимные права и обязанности в процессе образования, распределения и использования фондов ОМС, разделение их на несколько категорий может привести к возникновению трудностей во взаимодействии между ними и, в конечном итоге, нарушить единый процесс осуществления финансовой деятельности в области финансового обеспечения оказания медицинской помощи за счет средств ОМС.

Законодатель подчеркивает, что не только граждане РФ могут быть застрахованы по программе ОМС. Наше государство дает возможность получать бесплатную медицинскую помощь также лицам, проживающим, трудящимся на территории государства, но не имеющим гражданства. Никаких рамок не ставит законодатель и при учете возраста застрахованного лица.

Исполнение договора об обязательном медицинском страховании лица может осуществляться с момента государственной регистрации рождения до смерти человека. Также стоит отметить, что не имеет никакого значения – работаете вы или нет. Это никак не отобразится на условиях и объемах оказания бесплатной медицинской помощи. Достаточно являться зарегистрированным в органах службы занятости безработным. Право получать данные медицинские услуги подтвердит ваш полис ОМС. Чтобы понять какое будущее ждет ОМС в нашей стране, необходимо разобраться в том, как работает данная система. Средства ОМС, которые позволяют застрахованным лицам получать бесплатную медицинскую помощь, аккумулируются в федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФОМС). Формируются указанные средства в соответствии с ст. 21 ФЗ №326.

Основными источниками формирования являются: доходы от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование; средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда; средства бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые в бюджеты территориальных фондов.

ОМС предоставляет право и реальную возможность пациентам получать медицинскую помощь за пределами места их проживания. Благодаря ОМС границы между территориями стираются. Граждане могут обращаться в медицинские организации в других муниципальных образованиях и в других регионах. Для многих больных такая возможность является критичной. В бюджетной системе выбор ограничен границами территории проживания больного. Теоретически допускается, что два соседних района могут договориться о совместном использовании своей сети медицинских организаций и обеспечить допуск к ним населения соседнего района. Но на практике реализовать такие договоренности очень непросто: сказывается заинтересованность каждого района в обслуживании именно своего населения.

ОМС способно обеспечить реальные межтерриториальные потоки пациентов без всяких договоренностей между административными органами. Система ОМС расширяет возможности обращений граждан с жалобами на деятельность медицинских организаций, а также получения информации и консультаций по вопросам организации медицинской помощи. Население может обратиться в страховую компанию, а в последние годы – и к своему страховому представителю для содействия в решении возникших проблем. Масштабы этой деятельности очень значительны.

Эксперт

Анна

Исследования ученых о взаимосвязи ума и красоты говорят о том, что умные люди – красивые!

Задать вопрос

Представленная информация была полезной?

ДА

83.72%

НЕТ

16.28%

Проголосовало: 258

или напишите нам прямо сейчас:

⚠️ Пожалуйста, пишите в MAX или заполните форму выше.

В России Telegram и WhatsApp блокируют - сообщения могут не дойти.

Написать в MAXНаписать в TelegramНаписать в WhatsApp

Отзывы наших клиентов

• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
•