ОМС — Правовое регулирование обязательного медицинского страхования в Российской Федерации (часть 7)

Система ОМС проводит экспертизу качества медицинской помощи и обеспечивает защиту прав пациентов. Страховые медицинские организации являются «третьей стороной» в отношениях между пациентом и медицинской организацией. Их независимый статус дает возможность выявлять недостатки в организации медицинской помощи и посылать «сигналы» руководству медицинских организаций и органам управления здравоохранением. Сама концепция и практика контроля качества медицинской помощи вызывают серьезные дискуссии в обществе. Врачи не согласны с мелочным контролем их деятельности, который нередко сводится к проверке правильности заполнения медицинской документации. Ставится под сомнение способность внешних экспертов проверить деятельность опытных клиницистов. С этим можно согласиться. Нужны новые подходы к контролю качества, главным из которых должно стать выявление системных недостатков в клинической практике на основе тематических экспертиз. При этом нужно обеспечить реальную реакцию руководителей системы здравоохранения и отдельных медицинских организаций на выявленные недостатки в виде конкретных мероприятий по их устранению.

Смысл нормы ст. 41 Конституции Российской Федерации заключается в том, что такая важная составляющая охраны здоровья, как медицинская помощь, должна быть обеспечена государством всем и каждому и в полном объеме, медицинская помощь должна быть своевременной, а медицинские услуги – качественными(позитивно влиять на здоровье человека). Охрана здоровья граждан представляет собой неотъемлемое условие жизни общества, а государство несет ответственность за такой уровень оказания медицинской помощи, который бы гарантировал сохранение и поддержание здоровья, предупреждал инвалидность и преждевременную смерть.

Одновременно, Министерством здравоохранения РФ разрабатываются профстандарты для гериатров, разрабатывают программы ординатуры по специальности «гериатрия» и дополнительное профессиональное образование для терапевтов и врачей общей практики. Оказание гериатрической помощи в лечебных учреждениях с лицензией по профилю «гериатрия» должно повысить качество жизни пожилых людей. Особенностью оказания гериатрической помощи станет тесное сотрудничество специалистов-гериатров с другими врачами, социальными работниками и родственниками. С 2018 года гериатрическая помощь включена в тарифы обязательного медицинского страхования.

В целях выявления недостатков в реализации прав граждан на охрану здоровья и исполнения договора ОМС необходимо четко отслеживать и анализировать показатели состояния здоровья каждого пациента, обратившегося за помощью, удовлетворенности общества качеством предоставляемых медицинскими учреждениями услуг и результатов такого взаимодействия. Задачами статистического наблюдения в здравоохранении являются описание происходящих в этой отрасли процессов, статистический анализ влияния организационно-правовой системы отрасли на уровень медицинской помощи и состояние здоровья населения.

пациента, обратившегося за помощью, удовлетворенности общества качеством предоставляемых медицинскими учреждениями услуг и результатов такого взаимодействия. Задачами статистического наблюдения в здравоохранении являются описание происходящих в этой отрасли процессов, статистический анализ влияния организационно-правовой системы отрасли на уровень медицинской помощи и состояние здоровья населения.

Рассмотрим отличительные особенности исполнения договора о финансовом обеспечении ОМС. При заключении этого договора страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств и содержит положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:

• оформление, переоформление, выдачу полиса ОМС;
• ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
• представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами ОМС;
• использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению;
• возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования;
• заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В договоре о финансовом обеспечении ОМС должны содержаться положения, предусматривающие следующие права страховой медицинской организации: принятие участия в формировании территориальной программы ОМС и в распределении объемов предоставления медицинской помощи посредством участия в комиссии, создаваемой в субъекте РФ.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности территориального фонда:

• предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены законодательством;
• предоставление страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС;
• предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных действующим законодательством;
• осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в рамках договора о финансовом обеспечении ОМС;
• выполнение иных предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС обязанностей.

Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении ОМС.

При заключении договора следует обратить внимание на то, что он должен соответствовать определенным требованиям. Так, в договоре обязательно должно быть указано об объеме и качестве оказания медицинской услуги, срок ее исполнения, права и обязанности сторон, ответственность и реквизиты. В случае предоставления гражданину медицинской услуги на платной основе, в договоре обязательно указывается ее цена. Кроме того, в договоре следует указать на порядок разрешения споров, которые возникают между сторонами, а также необходимо требование о письменном согласии на хирургическое вмешательство.

Право на медицинскую помощь является одним из важнейших прав, обеспечивающие естественное существование любого физического лица. Право на медицинскую помощь реализуется в гражданском праве через призму гражданских договоров. Получение медицинской помощи происходит как на бесплатной, так и на платной основе. Такой выбор медицинской помощи зависит от желания самого гражданина, а также его возможностей получать качественные услуги медицинской помощи.

Таким образом, все указанные проблемы неразрывно связаны с недостаточным государственным финансированием здравоохранения, требуют принятия незамедлительных государственных мер, направленных на стабилизацию и улучшение сложившейся ситуации, без которых можно сделать вывод, скорее, о декларативности норм основного закона страны, чем возможности его беспрепятственной и повсеместной реализации. Также, при исполнении договора ОМС негативным моментом является нехватка необходимого медицинского оборудования, что отрицательно сказывается на здоровье граждан и качестве оказываемой медицинской помощи.

Вывод ко второй главе

Для реализации права на получение медицинской помощи могут быть использованы разовые действия, и многократные. Разовые действия определяются единичным оказанием медицинских услуг, а многократные включают курс лечебных процедур. Кроме того, реализация исследуемого права граждан, осуществляется при исполнении гражданско-правовых форм, которые регулируются договорными отношениями. Договора в области оказания медицинской помощи относятся к гражданско-правовым. Их заключение осуществляются во многих случаях, при обращении гражданина за оказанием ему медицинской помощи.

По причине договорного характера отношений, по оказанию медицинских услуг считается, что конституционное право граждан по получение ими бесплатной медицинской помощи, является личным неимущественным правом, а его реализация возможна только при исполнении соответствующего договора. Отметим, что право на получение бесплатной медицинской помощи принадлежит гражданам с момента их рождения в равном отношении, и не зависимо от возраста.

При реализации права на получение бесплатной медицинской помощи несовершеннолетними лицами следует учитывать, что договор на оказание медицинских услуг заключается их представителями, в качестве которых выступают родители, либо опекуны.

Среди договоров, которые заключаются для получения медицинских услуг можно назвать договор ОМС. Именно с помощью данного вида гражданско-правового договора гражданин может реализовать свое право на получение бесплатной медицинской помощи.

ГЛАВА 3. ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РФ

3.1. Проблемы реализации системы обязательного медицинского страхования

Эксперт

Анна

Исследования ученых о взаимосвязи ума и красоты говорят о том, что умные люди – красивые!

Задать вопрос

Представленная информация была полезной?

ДА

83.72%

НЕТ

16.28%

Проголосовало: 258

или напишите нам прямо сейчас:

⚠️ Пожалуйста, пишите в MAX или заполните форму выше.

В России Telegram и WhatsApp блокируют - сообщения могут не дойти.

Написать в MAXНаписать в TelegramНаписать в WhatsApp

Отзывы наших клиентов

• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
•