ОМС — Правовое регулирование обязательного медицинского страхования в Российской Федерации (часть 2)

Цель государственной политики в области здравоохранения России – повышение финансирования и улучшение качества и доступности медицинской помощи. Для этого необходимо пересмотреть основные положения в сфере ОМС и модернизировать их, опираясь на потребность граждан. Улучшение показателей здоровья населения, увеличение продолжительности жизни и соответственно, снизит смертности.

Обязательное медицинское страхование является основным способом осуществления социальной защиты интересов всего населения Российской Федерации, направленная в, частности, на обеспечение охраны здоровья каждого гражданина.

Такая форма медицинского страхования, хоть и обладает значительными перспективами на рынке, но имеет достаточно актуальную на сегодня проблему – это недостаточное финансирование медицинских учреждений, что достаточно серьезно сказывается на качестве медицинских услуг.

Для решения данной проблемы были введены новые правила ОМС, которые повлияли на повышение качества оказываемых медицинских услуг. Именно поэтому стоит обозначить основные перспективы развития обязательного медицинского страхования.

Следует сказать о том, что программу обязательного медицинского страхования осуществляют не только фонды обязательного медицинского страхования, но и также различные страховые медицинские организации. В настоящее время программа обязательного медицинского страхования предоставляет как гражданину в отдельности, так и всему населению Российской Федерации в целом широкий круг возможностей.

• Во-первых, предоставления гражданам права выбора медицинской или иной организации, для получения различных видов медицинских услуг.
• Во-вторых, программа обязательного медицинского страхования предусматривает для каждого гражданина и такую возможность, которая заключается в получении лицом медицинской помощи за пределами его места проживания, то есть все граждане могут обращаться за получением медицинской помощью в различные медицинские организации, находящиеся и расположенные в других муниципальных образованиях и регионах.
• В-третьих, система обязательного медицинского страхования осуществляет функцию, которая заключается в проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи, а также, в свою очередь, обеспечивает защиту прав пациентов.

Так как каждая страховая медицинская организация обладает своим независимым статусом, то в случае выявления каких-либо недостатков в оказании медицинской помощи гражданину, имеет возможность сообщать руководству тех или иных медицинских организаций, а также органам управления здравоохранением о нарушении правил оказания медицинской помощи.

В-четвертых, система обязательного медицинского страхования осуществляет контроль над соблюдением сроков ожидания плановой медицинской помощи.

Базовая программа обязательного медицинского страхования включает в себя различные виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, подлежащих ОМС, а также способы оплаты оказываемой медицинской помощи застрахованному лицу. Базовая программа предоставляет возможность гражданину на получение медико-санитарной, а также скорой медицинской помощи.

Территориальная же программа является частью государственных гарантий в сфере предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи, включающей различные виды медицинской помощи, оказываемой при наступлении конкретного страхового случая.

Стоит сказать, что гарантированное государством медицинское обслуживание подтверждается наличием у граждан медицинского полиса, который обеспечивает возможность каждому на получение медицинской помощи.

При наличии у гражданина медицинского полиса ему становятся доступны следующие виды медицинской помощи, а именно: экстренное оказание медицинских услуг; прохождение амбулаторного лечения в поликлиниках; стационарное лечение, которое включает в себя и такие медицинские услуги, как экстренная госпитализация в целях сохранения здоровья.

Кроме всех вышеизложенных видов медицинской помощи медицинский полис также предоставляет гражданину возможность на проведение диагностики заболеваний с применением специального оборудования.

азание медицинских услуг; прохождение амбулаторного лечения в поликлиниках; стационарное лечение, которое включает в себя и такие медицинские услуги, как экстренная госпитализация в целях сохранения здоровья.

Кроме всех вышеизложенных видов медицинской помощи медицинский полис также предоставляет гражданину возможность на проведение диагностики заболеваний с применением специального оборудования.

Так, по данным статистики, отмечается, что в Российской Федерации, как правило, основная часть оборота рынка медицинских услуг приходится именно на сектор обязательного медицинского страхования – 56,8% по состоянию на 2018 и 2019 гг. В 2019, как и в 2018 году стоимостный объем сектора обязательного медицинского страхования в Российской Федерации повысился на целых 17% и достиг 1739,7 млрд. руб. Такой рост характеризуется преимущественно в связи с повышением нормативов финансирования медицинской помощи.

Кроме того, значительному росту обязательного медицинского страхования в РФ за 2019 год способствовали следующие факторы:

• развитие направления медицинской профилактики;
• осуществление перераспределения некоторых видов услуг из бюджетного сектора в сектор обязательного медицинского страхования;
• всесторонне развитие государственно-частного партнерства.

Также в 2019 году были установлены новые правила обязательного медицинского страхования, которые, в свою очередь, позволили объединить все усилия по сотрудничеству подразделений для увеличения контроля над процессом прохождения медицинского лечения граждан. К таким нововведениям в систему ОМС следует отнести следующее:

• Каждая медицинская организация обязана вносить в базу информационного портала описание страховых прецедентов больных с подозрением на онкологическое заболевание. Такие действия позволят отслеживать все стадии обследования пациента в той или иной медицинской организации;
• Разработана база данных, которая предназначена для осуществления наблюдения за пациентами, находящимися в диспансере с последующим сообщением им о предстоящих медицинских обследованиях;
• Установлен особый порядок проведения онлайн- консультаций с застрахованным лицом по интересующим его вопросам в области медицины, а также для разрешения возникающих конкретных ситуаций.

Таким образом, отметим, что система обязательного медицинского страхования имеет огромнейшее значение в области медицины, предоставляя каждому застрахованному гражданину возможность на получение квалифицированной медицинской помощи.

Кроме того, введение новых правил ОМС в 2019г. значительно отличаются от старых тем, что теперь все страховые организации кроме оплаты страховки и соблюдения контроля над степенью обслуживания, обязаны предоставлять гражданину полную информацию на всех стадиях его лечения в медицинской организации.

Также, новые правила ОМС направлены и на решение проблемы, связанной с недостаточным финансированием медицинских учреждений, для преодоления которой необходимо: выделить из государственного бюджета денежные средства для обеспечения здравоохранения населения с помощью системы ОМС; создать целостную финансовую основу для оказания медицинской помощи в области медицинского страхования; упорядочить увеличение страховых взносов по ОМС; создать такую конкуренцию на рынке страхования, которая дала бы мощный толчок в повышении качества оказываемых населению различных видов медицинских услуг.

1.2. Субъекты обязательного медицинского страхования

Для определения субъектов обязательного медицинского страхования, следует подчеркнуть, что медицинское страхование признано защищать людей от негативных последствий болезней, нарушения здоровья и связанной с этим временной или постоянной потерей трудоспособности.

Среди субъектов в сфере обязательного медицинского страхования выделяют страховщиков.

Страховщиками в системе государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих и других категорий граждан, которые находятся на государственной службе, являются страховые организации. В соответствии с Федеральным законом от 5 апреля 2013 г. № 44-ФЗ «заключение контрактов на оказание услуг по страхованию может осуществляться закрытым способом определения поставщиков».

Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования возникают на основании договора, заключенного сроком на 1 год.

В числе субъектов системы обязательного медицинского страхования, следует выделить страховые медицинские организации (далее – СМО), являющиеся специализированными страховыми компаниями, поскольку их деятельность связана исключительно с реализацией медицинского страхования.

По своему предназначению СМО выполняют функции, принадлежащие страховщикам.

Следовательно, существующая система обязательного медицинского страхования имеет положительные тенденции, к числу которых относятся:

• Во-первых, это широкая территориальность и возможность оказания медицинских услуг застрахованным лицам;
• Во-вторых, работающим гражданам полис ОМС выдает со дня заключения трудового договора, и действует до его расторжения. В качестве недостатков системы медицинского обязательного страхования следует отнести слабое финансирование, поскольку страховыми взносами не представляется возможность оплаты полного комплекса медицинских услуг.

Считаем необходимым подчеркнуть, что основным субъектом системы обязательного медицинского страхования выступает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС), который был сформирован 24 февраля 1993 года, с целью наладить работу здравоохранения.

Медицинское страхование осуществляется с целью предоставления гарантии гражданам на получение медицинской помощи при наступлении страховых случаях.

Помимо ФФОМС, существует и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

Подразделения составляют целостную систему, при этом каждое имеет свои функции и полномочия в области предоставления гражданам права на медицинское обслуживание и контроля соблюдения законодательства в этой сфере.

Эксперт

Анна

Исследования ученых о взаимосвязи ума и красоты говорят о том, что умные люди – красивые!

Задать вопрос

Представленная информация была полезной?

ДА

83.72%

НЕТ

16.28%

Проголосовало: 258

или напишите нам прямо сейчас:

⚠️ Пожалуйста, пишите в MAX или заполните форму выше.

В России Telegram и WhatsApp блокируют - сообщения могут не дойти.

Написать в MAXНаписать в TelegramНаписать в WhatsApp

Отзывы наших клиентов

• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
•