ОМС — Правовое регулирование обязательного медицинского страхования в Российской Федерации (часть 8)

уны.

Среди договоров, которые заключаются для получения медицинских услуг можно назвать договор ОМС. Именно с помощью данного вида гражданско-правового договора гражданин может реализовать свое право на получение бесплатной медицинской помощи.

ГЛАВА 3. ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РФ

3.1. Проблемы реализации системы обязательного медицинского страхования

На всей территории Российской Федерации объем медицинских услуг устанавливается базовой программой обязательного медицинского страхования, на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, объем медицинских услуг устанавливается территориальной программой медицинского страхования.

Однако, встречаются случаи, когда сотрудники регистратуры медицинского учреждения отказывают в записи к врачу и направляют «прикреплять» полис ОМС к данной медицинской организации. Чаще всего данный казус возникает у иногородних студентов (например, студент Д. из города Санкт-Петербурга был «закреплен» к медицинскому учреждению по месту жительства, приехав на обучение в Ростов-на-Дону, ему пришлось «закрепиться» к медицинскому учреждению в Ростове-на-Дону, вернувшись на каникулы домой, ему снова необходимо «закрепиться» к медицинскому учреждению Санкт-Петербурга).

Данная проблема вызвана нежеланием проходить усложненную процедуру получения оплаты за оказанную медицинскую помощь с расположенной в другом регионе страховой компании. В действительности никаких проблем при переводе денежных средств со страховой компании медицинскому учреждению не существует, и люди страдают из-за банальной лени медицинских работников, привыкших работать со «своей» страховой компанией.

При нежелании «привязываться» гражданина к той или иной медицинской организации есть только три пути решения проблемы: либо обратиться в другое медицинское учреждение в надежде на то, что там окажется более компетентный персонал, либо вступать в конфликт и спорить с главным врачом или заведующим и требовать оказания медицинской помощи в выбранном учреждении, что в обоих случаях потребует времени и определенных усилий. Третьим вариантом является обращение в коммерческую медицинскую организацию, что требует расходования собственных денежных средств.

При этом ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» устанавливает, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается отказ в оказании медицинской помощи. Из этого можно сделать вывод, что сотрудники медицинского учреждения, отказывая по таким основаниям, нарушают не только конституционное право граждан на получение медицинской помощи, но и специальные нормы, установленные федеральными законами в области здравоохранения.

Ответственность за отказ в оказании медицинской помощи предусмотрена только Уголовным Кодексом и в случаях, когда вследствие отказа гражданину нанесен вред здоровью средний тяжести или тяжкий, гражданско-правовая ответственность в таких случаях не предусмотрена. В связи с этим представляется целесообразным :

• во-первых, предоставить возможность гражданам взыскивать моральный вред в случаях неосновательного отказа в медицинских учреждениях, потому что отказ порождает затрату времени на поиск нового медицинского учреждения. При этом к лечению некоторых болезней необходимо приступать незамедлительно, так как это может повлечь существенное ухудшение здоровья;
• во-вторых, ввести систему штрафов за принуждение граждан «привязываться» к той или иной медицинской организации, так как «привязка» гражданина к медицинскому учреждению является добровольной. Также законом предусмотрена возможность «перепривязки» лишь 1 раз в год, из чего следует, что принудительная «перепривязка» может повлечь сужение объема бесплатных медицинских услуг;
• в-третьих, закреплять на информационных стендах медицинских организаций положения ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г . № 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ для обеспечения информирования граждан и соблюдения сотрудниками медицинской организации федерального законодательства.

Одной из самых значимых проблем российского здравоохранения можно обозначить необходимость повышения качества медицинских услуг и недостаточный уровень финансирования базовой программы ОМС. В меньшей степени развита проблема неэффективной работы страховых компаний, участвующих в системе ОМС.

Кроме социальных выше обозначенных проблем, можно выделить ещё одну, касающуюся экономического аспекта развития обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. Эта проблема заключается в отсутствии развития системы источников финансирования ОМС.

Так, в настоящее время источниками финансирования системы ОМС в РФ являются:

• обязательные страховые взносы юридических лиц и физических лиц (ИП) на обязательное медицинское страхование;
• средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и бюджетов местного самоуправления, выделяемые на выполнение целевых программ ОМС;
• кредиты банков и прочие средства.

Состав источников сформировался ещё в 1993 году, вместе с общим становлением медицинского страхования в стране и с того времени практически не изменялся. Данное обстоятельство приводит к тому, что система ОМС практически не имеет возможности ставить перед собой какие-то абсолютно новые задачи, так как каждый год, несмотря на рост поступивших в ФФОМС средств, сумма их, с учётом инфляции, остаётся примерно одинаковой, а, следовательно, и решаются ежегодно одни и те же, текущие задачи.

Таким образом, активное развитие системы ОМС в РФ позволило ликвидировать ряд проблем в данной области за последние несколько лет, однако в настоящее время в системе медицинского страхования РФ остаются нерешённые проблемы. Основной проблемой в области формирования и использования средств системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации является проблема необходимого дополнительного финансирования для повышения ассортимента и качества предоставляемых медицинских услуг в рамках ОМС и поиска источника данного финансирования.

Как было отмечено ранее, одной из составляющей экономической проблемы системы ОМС России является отсутствие развития в составе источников финансирования. Поэтому, перспективным для развития ОМС в целом, является поиск новых источников финансирования, речь о которых пойдет в следующем параграфе работы.

3.2. Совершенствование правового регулирования обязательного медицинского страхования

Перспективы развития обязательного медицинского страхования в РФ через совершенствование правового регулирования ОМС целесообразно проводить по следующим направлениям:

1. Закрепление на правовом уровне возможности увеличения финансирования здравоохранения в целом.
2. Правовая систематизация положений договора об обязательном медицинском страховании.

Регулирование обязательного медицинского страхования

Перспективы развития обязательного медицинского страхования в РФ через совершенствование правового регулирования ОМС целесообразно проводить по следующим направлениям:

• Закрепление на правовом уровне возможности увеличения финансирования здравоохранения в целом.
• Правовая систематизация положений договора об обязательном медицинском страховании.

Кроме того, считаем необходимым закрепление на законодательном уровне процесса создания страховых медицинских организаций (далее СМО), которые формируют возможность лучшей защиты пациентов, находящихся в условиях информационной асимметрии по сравнению с медицинскими работниками.

Наличие СМО создает конфигурацию субъектов с разными экономическими интересами: медик-эксперт СМО против медика, работающего в медицинской организации. Экономический интерес СМО заставляет ее защищать права пациентов и сдерживать медиков от возможных действий в интересах медицинской организации или своих личных интересах, но в ущерб интересам пациентов. В системе ОМС без страховых компаний реализация прав пациентов будет зависеть только от интересов чиновников и руководителей медицинских организаций. Для того чтобы создать для страховых медицинских организаций возможности и мотивацию к более эффективной организации оказания медицинской помощи застрахованным и тем самым существенно усилить их вклад в результаты функционирования системы ОМС, потребуется серьезное преобразование действующей модели ОМС с акцентом на развитие страховых принципов.

Кроме того, на законодательном уровне необходимо определить проблемы, которые присуще для российской системы ОМС:

• недостаточность у участников системы ОМС мотивации для действий, обеспечивающих повышение ее эффективности;
• нестабильность финансовых параметров деятельности СМО и медицинских организаций;
• слабая нацеленность планирования и распределения объемов медицинской помощи на решение задач повышения качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов;
• незавершенность перехода на новые способы оплаты медицинской помощи;
• слабое обоснование тарифов на медицинскую помощь, их чрезмерная индивидуализация;
• сохранение препятствий для участия частных медицинских организаций в системе ОМС;
• недостаточные основания для конкуренции страховых медицинских организаций: отсутствует конкуренция по составу страховых программ, размеру страхового взноса, качеству медицинской помощи и составу медицинских организаций, обслуживающих застрахованных.

В основе этих проблем лежат недостаточная реализация в действующей модели ОМС страховых принципов финансирования и их замещение административным управлением «в ручном режиме».

Эксперт

Анна

Исследования ученых о взаимосвязи ума и красоты говорят о том, что умные люди – красивые!

Задать вопрос

Представленная информация была полезной?

ДА

83.72%

НЕТ

16.28%

Проголосовало: 258

или напишите нам прямо сейчас:

⚠️ Пожалуйста, пишите в MAX или заполните форму выше.

В России Telegram и WhatsApp блокируют - сообщения могут не дойти.

Написать в MAXНаписать в TelegramНаписать в WhatsApp

Отзывы наших клиентов

• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
•